/ IHRights“Death to the child-killing government!” Every Friday since September 30, known as “Bloody Friday”, the people of… https://t.co/VTCLrW2WVR02 دسامبر

آیا نظام سلامت ایران متحول می‌شود؟

29 ژانویه 17 توسط نعیمه دوستدار
آیا نظام سلامت ایران متحول می‌شود؟

بر اساس آمارهای مربوط به پایان دولت دهم، در حالی که به‌طور متوسط، شاخص پرداخت هزینه درمان از جیب مردم در کشورهای مختلف دنیا ۱۷.۹درصد بود، در ایران، این شاخص ۵۶.۱ می‌رسید.

برای هر هزار نفر جمعیت، ۱.۴ تخت وجود داشت که ۵۳ درصد از آنها هم فرسوده بودند. ۱۶.۷ درصد از جمعیت ایران بیمه نشده بودند. بین۱۰ تا ۱۵ درصد از هزینه‌های سلامت به‌صورت پرداخت‌های زیرمیزی در بخش دولتی و خصوصی هزینه می‌شد و هر سال ۷۰۰ هزار نفر به‌علت هزینه‌های بهداشت و درمان به زیر خط فقر منتقل می‌شدند. این آمارها اندکی در دوران دولت یازدهم تغییر کرده است اما مشکل درمان مردم حل نشده است. چون در قانون اساسی ایران گرچه بر حق سلامت تاکید شده اما این قوانین تمام و کمال اجرا نشده‌اند.

 

حق سلامت، حقی انسانی

 

حق سلامت به معنای دسترسی همگانی به خدمات پزشکی، بهداشتی، آب سالم، غذای کافی، محیط زیست تمیز و محیط کار سالم در بالاترین سطح استاندارد فیزیکی و روانی است و به حق دسترسی به خدمات پزشکی محدود نمی‌شود.

به طور کلی، حقوق سلامت به دو حق سلامت فردی و اجتماعی تقسیم می‌شوند. کیفیت سلامت در گروه‌های مختلف اجتماعی، متفاوت است و ارتباط مستقیم با آگاهی و سطح سواد مردم دارد. اما تامین سلامت اجتماعی، وظیفه حاکمیت و دولت‌هاست و به همین دلیل است که خدمات و پوشش‌های بیمه‌ای در دنیا یکی از شاخص‌های تقسیم‌بندی کشورها به توسعه یافته و در حال توسعه است.

اصل ۲۹ قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران می‌گوید که «برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، بی‌سرپرستی، از کار افتادگی، حوادث و نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی به شکل بیمه و غیره، حق همگان است.» بر اساس همین اصل، و دولت مکلف است که طبق قوانین، از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت‌های مالی سلامت و درمان را برای تک تک ایرانیان تامین کند.

همچنین در بند یک اصل ۴۳ قانون اساسی، بهداشت و درمان نیازهای اساسی انسانی شمرده شده و تامین آن برای همه از وظایف دولت قلمداد شده است.

ایران در سال ۱۳۵۴ به میثاق بین‌المللی حقوق اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی که یکی از معاهدات بین‌المللی شناخته شده است، پیوسته. این میثاق جزئی از نظم حقوقی داخلی کشورهای متعهد به آن محسوب می‌شود و از قوانین الزام آور است.

در این میثاق، الزامات و تعهدات دولت‌های عضو در خصوص بهداشت، تفصیل بیشتر و دقیق‌تری دارد. در ماده ۱۲ میثاق بین‌المللی حقوق اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی، تصریح کرده که «دولت‌های طرف این میثاق حق هر کس را به بهره‌مندی از بهترین حال سلامت جسمی و روحی قابل دستیابی به رسمیت می‌شناسند و بر این اساس باید برای کاهش میزان نوزادان فوت‌شده و مرگ و میر کودکان و تامین رشد سالم آنان، بهبود بهداشت محیط و بهداشت صنعتی از هر نظر، پیشگیری و معالجه بیماری‌های همه‌گیر - بومی - حرفه‌ای و سایر بیماری‌ها و همچنین پیکار علیه این بیماری‌ها، ایجاد شرایط مناسب برای تامین مراکز پزشکی و کمک‌های پزشکی برای عموم در صورت ابتلا به بیماری تلاش کنند.»

اسناد بین‌المللی دیگر هم حق سلامت را به شکل‌های مختلف به رسمیت شناخته‌اند. مثلا ماده ۵۵ منشور ملل متحد به شکل تلویحی و ضمنی به حق بر سلامت اشاره کرده است. بند۲ ماده مذکور می‌گوید: «حل مسائل بین‌المللی اقتصادی، اجتماعی، بهداشتی و مسائل مربوط به آنها و همکاری بین‌المللی فرهنگی و آموزش» از جمله اموری است که مورد تشویق سازمان ملل متحد است. در مقدمه اساسنامه بهداشت جهانی، بهره‌مندی از بالاترین استاندارد برای دستیابی به سلامتی، یکی از حق‌های بنیادین هر انسانی شناخته شده و تاکید شده که سلامتی ملت‌ها، برای دستیابی به صلح و امنیت، واجد اهمیت اساسی است.

در پیمان‌نامه بین‌المللی رفع تبعیض نژادی، میثاق بین‌المللی حقوق اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی، در بخش‌هایی از پیمان نامه بین‌المللی رفع تبعیض علیه زنان و پیمان نامه حقوق کودک، پیمان‌نامه بین‌المللی حمایت از حقوق کارگران مهاجر و اعضای خانواده آنها و پیمان‌نامه حقوق افراد دارای معلولیت نیز بر این حق تاکید شده است.

حق مراقبت پزشکی، حق مسئولیت در برابر سلامت، حق محیط زیست سالم، حق غذا نیز از دیگر اشکال حقوقی هستند که با حق سلامت مرتبطند یا از شاخه‌های آن تلقی می‌شوند.

بخش عمده‌ای از تعهدات دولت‌ها در این زمینه جنبه ایجابی و مثبت دارد. یعنی دولت باید با تبیین سیاست‌های مناسب، برخی اقدامات عملی و اجرایی را که منجر به بهبود بهداشت عمومی و فردی می‌شود، انجام دهد. توسعه نظام بیمه درمانی یا اعمال نظارت‌های لازم بر مراجع پزشکی و بهداشتی در جهت تامین درمان رایگان و ارزان برای شهروندان از شکل‌های مختلف این اقدامات است.

 

حق بر سلامت در قوانین بیمه

 

در اصل ۲۳ قانون اساسی و در مواردی از قانون برنامه چهارم توسعه، بر توسعه بیمه خدمات درمانی در کشور تأکید شده است.

زمانی که لایحه تشکیل وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی در مجلس شورای اسلامی مطرح شد، ماده‌ای به آن اضافه شد که دولت را مکلف کرد تا لایحه بیمه همگانی خدمات درمانی را تقدیم مجلس کند.

بر مبنای قانون، بیمه درمانی اقشار مختلف جامعه نظیر «کارکنان دولت، روستاییان، عشایر، خویش‌فرمایان، خانواده‌های شهدا، آزادگان، جانبازان، روحانیون، طلاب حوزه‌های علمیه و دانشجویان به سازمان بیمه خدمات درمانی محول شد. همچنین ماده یک قانون، هدف از تشکیل این سازمان را «تأمین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت، افراد نیازمند، روستاییان و سایر گروه‌های اجتماعی» بیان می‌کند. به عبارتی، طبق قانون بیمه همگانی، دولت موظف است شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروه‌ها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند، فراهم کند.

قانون مرتبط دیگر، «قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی» است. با تصویب این قانون، وزارت رفاه و تأمین اجتماعی تأسیس شد و سازمان تأمین اجتماعی از آن زمان از وزارت بهداشت منفک شد و زیر نظر وزارت رفاه قرار گرفت. سازمان تأمین اجتماعی یک سازمان بیمه‌گر اجتماعی است که مأموریت اصلی آن پوشش کارگران (به صورت اجباری) و صاحبان حرف و مشاغل آزاد (به صورت اختیاری) است.

 

طرح تحول نظام سلامت

 

یکی از پر بحث‌ترین و مهم‌ترین اتفاقات سال‌های اخیر در حوزه سلامت، طرح تحول نظام سلامت است.

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران بر اساس وظایف و ماموریت‌های کلی و اسناد بالادستی‌اش به ویژه سند چشم انداز ۲۰ ساله، همچنین بر اساس سیاست‌های كلی سلامت ابلاغ شده از سوی رهبر جمهوری اسلامی و مواد قانونی مرتبط با سلامت در برنامه پنجم توسعه و برنامه‌های دولت یازدهم، برنامه تحول سلامت را پس از یک مرحله مطالعاتی شش ماهه از اردیبهشت ماه ۱۳۹۳ آغاز کرد. تحول پیش‌بینی شده در نظام سلامت قرار است با حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات اجرا شود.

سیاست‌های كلی سلامت ابلاغ شده از سوی رهبر جمهوری اسلامی بر همگانی کردن بیمه پایه درمان و پوشش کامل نیازهای پایه‌ای درمان توسط بیمه‌ها برای همه گروه‌های جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان تاكید دارد. بر این اساس قرار است که طرح تحول سلامت باعث افزایش پاسخگویی نظام سلامت و کاهش پرداخت مستقیم از جیب مردم شود و درصد خانوارهایی كه به خاطر دریافت خدمات سلامت دچار هزینه كمرشكن شده‌اند هم کمتر شود. بهبود پی‌آمدهای بیماران اورژانسی و افزایش زایمان طبیعی هم در یان طرح گنجانده شده است.

برای کاهش میزان پرداخت بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی، هدف این طرح این بوده که تمام بیماران دارای بیمه پایه سلامت ساكن در شهرها كه در بیمارستان‌های دولتی بستری می‌شوند، تنها ۱۰ درصد از كل صورتحساب بیمارستان را پرداخت كنند و بیماران روستایی، عشایر و ساکنان شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر كه از طریق نظام ارجاع به بیمارستان‌های دولتی مراجعه می‌كنند، ۵ درصد هزینه‌های درمان را پرداخت کنند. همچنین بیماران یا همراهان آنها برای تهیه دارو، خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری و سایر ملزومات پزشکی به بیرون از بیمارستان ارجاع داده نشوند.

حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم و حضور پزشكان متخصص مقیم در بیمارستا‌ن‌های دولتی برای اینکه بیماران اورژانسی ۲۴ ساعته به پزشک دسترسی داشته باشند، ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستان‌های دولتی، ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان‌های دولتی از برنامه‌های این طرح است.

برنامه ترویج زایمان طبیعی برای ارتقای سلامت مادر و نوزاد از اولین روز اجرای طرح تحول نظام سلامت اجرا شده و بر اساس این برنامه، بیمارستان‌ها ملزم به کاهش میزان سزارین هستند. برای تشویق مادران به انجام زایمان طبیعی و کاهش پرداخت از جیب ایشان، زایمان طبیعی در بیمارستان‌های دولتی رایگان انجام می‌شود و بیمار هیچ هزینه‌ای بابت زایمان طبیعی پرداخت نمی‌کند.

در بخش دیگری از این طرح، برنامه حفاظت مالی از بیماران صعب‌العلاج، خاص و نیازمند برنامه حفاظت مالی پیشنهاد شده که بیماران مبتلا به بیماری‌های خاص و صعب العلاج تحت عنوان مشترک بیماری‌های ویژه، تحت پوشش معاونت درمان وزارت بهداشت قرار بگیرند و هزینه‌های بالای تشخیصی و درمانی بیماری آنها تحت حمایت قرار گیرد.

راه‌اندازی اورژانس هوایی با تاسیس ۱۴پایگاه اورژانس هوایی انجام شده و آن طور که گفته می‌شود، حدود یک سوم کشور تا شعاع ۱۵۰ کیلومتری تحت پوشش اورژانس هوایی قرار گرفته است.

وزارت بهداشت ایران می‌گوید که تاکنون ۱۰۲ میلیون ویزیت، ۱۶میلیون بستری. ۱.۵میلیون زایمان طبیعی در طرح سلامت انجام شده است.

اما این طرح از زمان اجرای آن، زیر تیغ تیز انتقادات قرار  داشته است. مهم‌ترین انتقاد منتقدان، عدم پایداری منابع و نبود مدیریت یکپارچه بر منابع این حوزه است که اجرای آن را دچار اختلال می‌کند و تداوم آن را زیر سوال می‌برد.

همچنین کمبود نیرو و افزایش حجم کاری کادر سلامت به ویژه پرستاران، باعث اعتراضات کادر پرستاری شده چون آنها به شکاف عمیق به وجود آمده بین درآمد خود با پزشکان اعتراض دارند. تعمیق شکاف درآمدی در کادر درمانی، ناتوانی در تأمین منابع و بالابردن کیفیت خدمات، دولت را در بزرگترین طرح و مداخله اجتماعی با بحران روبه‌رو کرده است و البته بین دو وزارتخانه بهداشت و رفاه هم تعارضاتی در این زمینه وجود دارد.

همچنین منتقدان به درمان‌محوری به‌جای توجه به پیشگیری و پزشک‌محوری به‌جای خدمات‌محوری و بیمار‌محوری به‌جای سلامت‌محوری انتقاد دارند.

اظهار عجز بیمه‌ها در پرداخت تعهدات، کسری۳۰هزار تخت و ۲۰۰ هزار پرستار، همکاری نکردن بیمه‌های پایه و تکمیلی که باعث شده بعضی از خدمات درمانی تحت پوشش قرار نگیرند، قطع بسته تشویقی زایمان طبیعی مخصوص ماماها و کاهش پرداخت به پزشکان، از چالش‌هایی هستند که در روند اجرای این طرح پیش آمده‌اند.

به طور کلی، علاوه بر کاستی‌هایی که در سطح قوانین عادی و مقررات وجود دارد، تعهدات دولت به اندازه کافی شفاف نیست و مشخص نیست که آیا در نهایت درمان در ایران رایگان است یا از یارانه و کمک دولتی می‌گیرد و این کمک‌ها و بودجه‌ها تا چه زمانی تامین خواهند شد؟ به عبارت دیگر، ضمانت اجرای قانونی در مورد قوانین حوزه درمان روشن نیست و با اینکه بنا بر تکالیف قانونی تاکید شده، ضمانت اجرایی برای آنها در نظر گرفته نشده است.